DOR MIOFASCIAL

Histórico e definição

Em 1943 FRORIEP descreveu a existência de áreas dolorosas e tensas sobre os músculos e em 1898, STRAUSS relatou que nenhum estudo anatômico obteve sucesso em documentar a presença de um depósito de tecido conjuntivo que viria a explicar os "cordões" tensos e palpáveis encontrados nos músculos. Em 1931, LANGE descreveu detalhadamente a distribuição, origem e patologia do que mais tarde, em 1959, foi denominado por STEIDER como ponto-gatilho, um dos componentes desta síndrome. (TEIXEIRA, 1995).

Em 1939, o conceito de dor referida, começa a surgir através das observações clínicas de KELLGREN, que encontrou áreas dolorosas distantes dos pontos sensíveis. Outros autores, GUTSTEIN e KELLY, conceituaram e descreveram os pontos gatilho, a reação do paciente à palpação e a dor referida (PULLEN, 1992a).

Conceito

A síndrome dolorosa miofascial é definida como uma disfunção neuromuscular regional que tem como característica a presença de regiões sensíveis em bandas musculares contraturadas/tensas que produzem dor referida em áreas distantes ou adjacentes. Esta dor miofascial pode se originar em um único músculo ou pode envolver vários músculos, gerando padrões complexos e variáveis de dor (WOLENS, 1998).

Etiologia

Vários fatores são precipitantes: traumas (macro e micro traumas), infecção ou inflamação devido a uma patologia de base, alterações biomecânicas apendiculares (discrepância de membros, aumento acentuado dos seios) e axiais posturais, distensões crônicas, esfriamento de músculos fatigados, miosite aguda, isquemia visceral (ZOHN, 1988). Outras causas incluem: lesões localizadas de músculos, ligamentos, cápsulas articulares, doenças viscerais, desequilíbrios endócrinos, exposição prolongada ao frio, deficiência de vitaminas C, complexo B, estrógeno, K+ e Ca+ , anemia, baixa taxa metabólica, hipotireoidismo, creatinúria, estress emocional, tensão fadiga, inflamação, deficiência muscular (MANNHEIMER E LAMPE, 1984; FISHER, 1986). Estes fatores não corrigidos, podem perpetuar a dor miofascial (ZOHN, 1988).

Componentes da Sindrome Miofascial

A síndrome miofascial tem componentes essenciais: ponto-gatilho, espasmo muscular segmentar, dor referida e o envolvimento de partes moles.

SIMONS (1990) apud MUSSE (1995) estabeleceu cinco componentes que podem ser usados como critério diagnóstico:

1. Queixa de dor regional
2. Queixa dolorosa ou alteração sensorial na distribuição de dor referida esperada
3. Banda muscular tensa palpável
4. Ponto dolorido na banda muscular
5. Restrição de alguns graus de amplitude de movimento (ADM)

Há três critérios menores:

1. Reprodução de queixa durante pressão no ponto
2. Contração durante inserção de agulha ou palpação transversal do ponto na banda
3. Alívio da dor pelo estiramento do músculo.


Pontos-gatilho

As zonas de pontos-gatilhos foram primeiramente descritas em 1936 com a reprodução de dor referida para ombro e braço por pressão na área superior da escápula. Travel relata estudos sobre estes pontos desde 1942.

O ponto gatilho é um lugar irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais freqüentemente no músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas (FISHER, 1995a). Quando se estimula esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor referida.

Um ponto gatilho é dito ativo quando é um foco de hiperirritabilidade sintomática no músculo ou fáscia com padrão de dor referida (dor espontânea ou ao movimento, diminuição da ADM, diminuição de força, dor à palpação e bandas tensas). O ponto em forma latente não causa dor, mas pode tornar-se ativo por qualquer evento (trauma, estresse), gerando a dor referida.

Fisiopatologia do ponto-gatilho

Há várias teorias: liberação de Ca +2, Inflamação neurogênica, abertura das comportas, desfacilitação do fuso, modificação no SNC, reflexos viscerossomáticos e somatoviscerais e dor referida e Sinais de SNA e memória.

Das teorias referidas a mais aceita é a liberação de Ca +2 e afirma que os pontos ativos podem ser iniciados por um trauma que localmente abre o retículo sarcoplasmático, liberando Ca +2. Este Ca +2 combina-se com o ATP para continuamente ativar os mecanismos locais de contração, gerando deslizamento e interação de actina e miosina com encurtamento do feixe muscular afetado. Isto causa uma contratura local (banda tensa), ou seja, a ativação de miofilamentos sem atividade elétrica e controle neurogênico. Esta atividade gera alto gasto energético e colapso da microcirculação local. O consumo energético sob condições de isquemia leva à depleção de ATP o que impede a recaptação do Ca +2 pelo retículo - ciclo vicioso autosustentado (Musse, 1995)





Professora Amélia Pasqual Marques
(Centro Fisioterápico Dr. Marcos Paulo Machado)

BAROPODOMETRIA

No decorrer dos anos, as Ciências da Saúde vêm aprimorando o seu tratamento e oferecendo às pessoas uma maior garantia de cura. Um dos principais fatores que contribuem para essa gradativa ascendência é o aperfeiçoamento da sua avaliação e conseqüentemente do seu diagnóstico, que no caso da fisioterapia, é o cinético funcional. A tecnologia tem importante atuação nesse processo, pois é através dela que surgiram e ainda surgem aparelhos especializados capazes de quantificar dados, o que oferece maior confiabilidade na visualização de resultados, tornando as pesquisas e o tratamento oferecido mais confiáveis.

Podemos citar alguns exemplos de aparelhos que desempenham esse papel: o esfigmomamômetro, o qual mensura a pressão arterial, o goniômetro, indica a angulação das articulações, o algômetro, quantifica a dor, entre outros.

A baropodometria é uma técnica posturográfica de registro realizada através de um aparelho chamado baropodômetro, composto por uma plataforma, onde o paciente fica em posição ortostática por um determinado tempo. Essa plataforma possui “células” bastante sensíveis e capazes de captar pressão. Esses dados são enviados em direção ao software (computador), onde aparecerá a imagem dos pés. Funciona como um scanner de um computador. Além da plataforma, existe uma esteira onde se avalia a marcha, bem como palmilhas especializadas que se coloca nos pés. Todos exercem a mesma função.

O baropodômetro (baro = pressão; podo = pé; metro = medida) pode realizar tanto a avaliação estática quanto a dinâmica. A primeira nos informa acerca da distribuição do peso do corpo do paciente nos pés, bem como o local onde apresenta maior e menor pressão. Isso pode nos dar uma idéia da postura que essa pessoa está adotando e da variação do seu centro de gravidade. Pode-se analisar também a área de contato dos pés com o solo, bem como a estabilometria, que se refere à oscilação que realizamos mesmo quando estamos parados na busca de manter o equilíbrio. Na avaliação dinâmica também podemos observar como se desenvolve a marcha dessa pessoa, a distribuição de peso e a variação do centro de gravidade durante a passada.

Essas são apenas algumas das funções que o baropodômetro é capaz de realizar. Com uma gama de dados em mãos, o tratamento será mais direcionado e terá maior possibilidade de se tornar eficaz.

MOBILIZAÇÃO ARTICULAR

Com o objetivo de dar uma continuidade ao tema anterior, essa postagem se refere ao tratamento de desequilíbrios que aconteçam no espaço intra-articular.

Para que seja realizado um movimento fisiológico ou osteocinemático (flexão e extensão, por exemplo), é necessário que haja movimentos acessórios ou artrocinemáticos, ou seja, movimentos que acontecem dentro da própria articulação. Estes podem ser de deslizamento, de rolamento e de giro. As estruturas articulares como a cartilagem hialina e o líquido sinovial atuam permitindo a realização desses movimentos através da diminuição de uma eventual força de atrito entre as superfícies ósseas, além de nutrir e oxigenar a articulação.

As principais características do mau funcionamento desse sistema são dores e hipomobilidade. Isso pode acontecer devido a um mecanismo de defesa muscular, derrame articular (inflamação), contraturas ou aderências nas cápsulas articulares ou ligamentos de suporte, desalinhamento e subluxação das superfícies ósseas.

A mobilização articular é uma técnica manual que visa restaurar o movimento artrocinemático de deslizamento e “alongar” o tecido conjuntivo envolto que possua contraturas ou aderências, combatendo assim, a hipomobilidade. Essa técnica consiste na realização de movimentos articulares oscilatórios que respeitem os graus propostos por Maitland e na posição articular que possua menor contato entre as superfícies ósseas (Loose-Pakcer). A mobilização estimula a produção do líquido sinovial e relaxa a musculatura através da inibição autógena realizada pelos Órgãos Tendinosos de Golgi, além de ativar os mecanorreceptores que podem inibir a transmissão de estímulos nociceptivos ao nível da medula espinhal ou tronco encefálico.

As principais indicações para o tratamento com a mobilização articular são: dores, espasmos musculares, hipomobilidade, artrose, etc. As contra-indicações são: hipermobilidade, derrame articular, inflamação (artrite), câncer, fraturas não consolidadas, pós-operatório, etc.

PROCESSO DE MANUTENÇÃO ARTICULAR

Levando em consideração que todo movimento realizado pelo homem só é possível pela existência de uma interface articular, faz-se necessário um estudo sobre a mesma para compreendermos alguns processos que ocorrem na manutenção dessa interface.

A articulação é a junção móvel entre dois ossos, entretanto, ela depende de uma força motora para realizar o movimento – os músculos (para o movimento ativo) ou uma força externa (para um movimento passivo). Esse sistema é composto por elementos que o torna resistente à variações de movimento e pressões, são eles: membrana sinovial, líquido sinovial, cápsula articular, cartilagem sinovial e ligamentos.

Membrana Sinovial: Responsável pela produção do Líquido sinovial;

Líquido Sinovial: Auxilia na lubrificação das articulações para reduzir o atrito durante o movimento;

Capsula articular: Tecido conjuntivo fibroso que contém ligamentos, juntos determinam a amplitude articular.

Cartilagem Articular ou Hialina: Fina camada na extremidade dos ossos de movimento livre, apresenta baixo atrito para articulação de um osso com o outro, espalha a pressão articular numa área mais ampla, ou seja capaz de absorver e suportar mais pressão.

Qualquer desequilíbrio nesses elementos articulares desencadeia um desgaste ósseo de maneira que dificulta e diminui amplitude de movimento, além de provocar crepitações gerando dor.

Existem vários métodos de tratamento desses desequilibrios, mas a maioria está voltada para a promoção de movimento, a mobilidade, de acordo com o grau suportado por cada paciente.

Os movimentos da articulação, seja ativo ou passivo, e as pressões exercidas sobre ela mantém o líquido sinovial em constante movimento no espaço intra-articular facilitando uma reabsorção e nutrição do mesmo e da cartilagem articular.

Sendo assim, longos períodos de imobilização interrompem o fluxo livre do fluido sinovial podendo levar a degeneração da cartilagem hialina. E por isso que, hoje, médicos e fisioterapeutas procuram diminuir o tempo de imobilização de um paciente, para evitar problemas futuros.

FRITZ, Sandy. Terapias pelo Movimento. 1ª Edição, Editora Manole. São Paulo, 2002.

REBELATTO, José Rubens. Fisioterapia Geriátrica. 2ª Edição, Editora Manole. São Paulo, 2007.

NOVAS PERSPECTIVAS SOBRE A FISIOTERAPIA

A Fisioterapia nasceu numa época em que o modelo de saúde baseava-se no tratamento especifico das doenças e dessa forma passou a atuar como um trabalho paliativo para tais doenças de modo que não apresentava, de fato, uma cura, uma solução para o problema e sim agia como um método para aliviar alguns sintomas. Conforme o tempo foi passando a Fisioterapia foi ganhando seu espaço, evoluindo seus métodos, suas técnicas, suas formas de atenção à saúde, e desde então vem crescendo aos "olhos" da sociedade. Hoje em dia, aliviar sintomas não é o único objetivo do fisioterapeuta, a cura de distúrbios (músculo-esquelético, nervosos, artrocinemáticos, entre outros), a prevenção desses e a reabilitação funcional já fazem parte de um sistema de atenção básica à saúde atendendo os três níveis de atenção.

Com a "popularidade" da profissão em alta, muitas portas de acesso se abrem tanto para aqueles que procuram tratamento, quanto para aqueles que pretendem se formar na área. E tomando em consideração esse aumento pode-se dizer que há uma "facilidade" em conseguir o título de fisioterapeuta. E essa facilidade nos gera uma grande interrogação (???), um grande questionamento a respeito da qualidade de profissionais que temos e teremos para representar a classe. É difícil acreditar, mas ainda temos no mercado de trabalho profissionais que pensam ou agem da mesma maneira que os primeiros fisioterapeutas, tratando somente de aliviar sintomas, sem planejar um protocolo de tratamento que vise dá atenção ao corpo humano em sua totalidade, de maneira holística. São esses profissionais que ainda denigrem a nossa imagem, mas que também abre possibilidades para que nós nos distingamos a partir da hora em que passamos a ver um conjunto único entre causa e sintoma, um conjunto no qual visa primeiro a prevenção , segundo um tratamento em cima da causa ou causas, e assim uma reabilitação, um re-ensino para colocar o paciente de volta a sua vida de forma com que ele passe a ter suas atividades funcionais normalmente.

Cabe a cada um de nós buscarmos essa visão holística e sempre procurando atualizar-se com os métodos e técnicas de tratamento, tendo em vista que o maior objetivo da fisioterapia é restabelecer o movimento em qualquer que seja a situação, seja uma dor no pé que lhe impeça de mover um dedo e dessa forma desregula sua marcha à uma dor no pescoço que lhe desequilibre.

E como auxilio e fonte complementar de conhecimento é que está sendo criado esse BLOG, para aqueles que assim como nós buscam novas perspectivas de conhecimento, avaliação e tratamento com o objetivo de ser o profissional completo.